”Hur ska jag veta? Jag är ju murare!”

Operation eller strålbehandling? Det valet måste många män med prostatacancer ta ställning till. Foto: Melker Dahlstrand och Edis Potori.

Många män med nyupptäckt prostatacancer vittnar om samma sak. Den första tiden innebär inte bara en svår känslomässig resa, utan också ett antal svåra konkreta ställningstaganden kring behandling. Beslut som det kanske vore skönt om någon annan fattade.

För det första: Är det aktuellt med behandling eller bättre att avvakta?

Och om sjukdomen är så långt framskriden att den måste behandlas: Ska tumören strålas eller opereras?

– Jag känner inte till andra typer av cancer där så stor andel av patienterna kan behandlas med två så vitt skilda metoder med samma effekt och jämförbara risker för biverkningar, säger Ola Bratt, professor i urologi och klinisk cancerepidemiologi vid Göteborgs universitet.

I praktiken betyder det att patienten själv, åtminstone initialt i sjukdomsförloppet, kan uppleva sig belastad av svåra beslut. Läggs alltför stort ansvar på mannen? 

Många behandlas inte alls 

– Om vi läkare bedömer att det finns två likvärdiga metoder är det ytterst patienten som bestämmer, men målet är ett delat beslutsfattande. Vår uppgift är att lotsa patienten framåt i en diskussion kring hur denne prioriterar. Patienten ska ha både skriftlig och muntlig information och det brukar behövas flera träffar innan han och läkaren kan enas om behandling, säger Ola Bratt.  

Tyvärr, menar han, är det många män som istället får en snabb uppräkning av behandlingsmetoder och biverkningar av sin urolog och därefter skickas hem för att fatta ett beslut på egen hand.

Inte konstigt då att någon säger, som en patient nyligen utbrast: ”Hur ska jag veta? Jag är ju murare!” 

Prostatacancer skiljer sig ifrån flera andra cancerformer också på så sätt att många inte alls behandlas. Omkring 3 000 män per år i Sverige bedöms initialt inte behöva behandling.  

– De tidigt upptäckta prostatacancrarna tar lång tid på sig att växa och då är det långt ifrån alltid en bra idé att behandla. Det har bland annat med patientens ålder och eventuella övriga sjukdomar att göra, i kombination med hur avancerad tumören är, säger Ola Bratt och fortsätter: 

– Numera är konceptet med aktiv monitorering (uppföljande undersökningar) så inkört att nästan alla patienter accepterar det. Om vi urologer diagnostiserar en cancer som inte behöver behandlas så ska vi vara tydliga med att det är ett gott besked – även om patienten behöver följas upp och gå på kontroller.  

När behandling behövs handlar det nästan alltid om operation eller strålning. 

Många föredrar operation 

Om det rör sig om en mycket lokalt avancerad cancer som inte går att avlägsna med operation – eller om patienten har andra sjukdomar som gör narkos riskfylld – så kommer läkarna att rekommendera strålning.

En samtidig inflammatorisk tarmsjukdom, som riskerar att försämras av strålning mot prostatan, är exempel på en situation där urologen istället ger ett uttalat råd om operation.  

Ofta bedöms dock de båda metoderna som likvärdiga och då behöver patienten göra ett val. 

Vad brukar avgöra om mannen väljer operation eller strålning? 

– Det är väldigt olika. Många män tycker helt enkelt att operation, det vill säga att avlägsna prostatan, låter rejälare och bättre. Då spelar det ingen roll att jag säger att strålning har lika bra resultat. Andra är oroliga för sövning och tycker att det låter väldigt besvärligt att ha en urinkateter under en period och då tenderar de att föredra strålning.  

Olika risker 

Ola Bratt ger ett exempel på hur beslutsprocessen kan se ut.  

En patient som kom tillsammans med hustrun var orolig framför allt för om behandlingen skulle orsaka urinläckage. Ett av patientens stora glädjeämnen var rollen som tränare i sonens fotbollslag och tanken på inkontinens under träningarna var knäckande.  

– När han under diskussionen förstod att framför allt operation ökar risken för urininkontinens blev hans beslut enkelt. Han ville ha strålbehandling.  

Påverkan på sexlivet

Medan risken för urinläckage och påverkan på sexlivet oftast är mest uttalat vid operation så ökar strålbehandling framför allt risken för tarmbiverkningar såsom ändrade avföringsvanor, slembildning och läckage.  

– Jag vill poängtera att operationsresultaten blivit klart bättre det senaste årtiondet. Biverkningsriskerna är klart mindre eftersom vi är färre som opererar och därmed får mer erfarenhet. Samtidigt har teknikutvecklingen för strålning gjort ännu större framsteg med mer precisa och kraftfulla strålfält, säger Ola Bratt. 

Robotkirurgi vanligast 

Numera sker över 90 procent av prostatacanceroperationerna i Sverige med robot. 

– En tydlig fördel är att patienten kan komma hem fortare. Robotkirurgi ökar inte möjligheten att få bort tumören och innebär ingen skillnad avseende urinläckage. Däremot ökar det chansen något för att patienten ska kunna behålla erektionsförmågan. 

Andra strategier vid spridd cancer

Vid spridd prostatacancer blir andra behandlingsstrategier aktuella – hormonell behandling, cytostatika och målsökande strålbehandling – och då blir läkarens roll i beslutet mer avgörande. 

– Här har väldigt mycket hänt de senaste fem åren. Redan 1940 började man behandla prostatacancer med kirurgisk kastration, genom att operera bort testiklarna. Kastration är fortfarande stommen i behandlingen av spridd prostatacancer, även om den nu oftast sker på medicinsk väg istället för att vi tar bort testiklarna.

I detta skede styr vi läkare valet av behandling i större utsträckning

– De senaste åren har det kommit flera nya läkemedel som kan kombineras med traditionell hormonbehandling och öka överlevnaden med upp till flera år vid spridd prostatacancer, säger Ola Bratt. 

Det är vanligt att cancern börjar växa igen efter ett till två års behandling.

– När effekten ebbar ut kan man lägga till annan hormonbehandling, cytostatika eller målsökande strålbehandling. I detta skede styr vi läkare valet av behandling i större utsträckning än initialt.