Anders Bjartells föreläsning 14 januari 2023

Skeletthälsa vid prostatacancer
Föredrag av professor Anders Bjartell vid ProVitaes möte i Åhus 14 januari 2023

Många män är bensköra och har riskfaktorer för att utveckla benskörhet, osteoporos eller minskad benmassa, osteopeni redan vid diagnos vid prostatacancer. Flera olika prostatabehandlingar ökar risken för frakturer och likaså skelettmetastaser ökar risken för en fraktur på ett ställe där kroppen är angripen. Skeletthälsa har nu ett eget kapitel i det nationella vårdprogrammet.

Det är en myt att benskörhet bara drabbar kvinnor. Cirka 30 % av osteoporosrelaterade frakturer drabbar män och dödligheten efter en höftfraktur är något högre hos män än hos kvinnor. Med åldern minskar benmassan vilket kallas osteopeni och om benmassan har minskat påtagligt kallar vi det osteoporos, benskörhet. Det sker hela tiden en uppbyggnad och nerbrytning av skelettstrukturen och det är viktigt att denna balans upprätthålls även upp i åren. Det bästa sättet att hålla en god skeletthälsa är fysisk aktivitet. Att ta kalktabletter har ingen direkt effekt utan kombineras med annan behandling för att stärka skelettet.

Bedömning av risken för en fraktur någonstans i kroppen görs på en hemsida eller på en app i en smartphone och systemet heter FRAX. Man fyller då i uppgifter om bland annat ålder, rökning, tidigare frakturer mm och får ett värde på hur stor risken är att drabbas av fraktur. Om man har tydligt ökad risk bör man genomgå en bentäthetsmätning som är en enkel typ av röntgenundersökning. Om man inte har några riskfaktorer och har fått behandling med prostatacancer med så kallad kastrationsbehandling i 2-3 år bör man göra en bedömning av skelettet och eventuellt skelettbenstäthetsmätning. Vid behandling av prostatacancer bedömer man risk för skelettrelaterade händelser som kan vara en fraktur, men det kan också vara skelettsmärta på grund av metastaser eller att man måste ha strålbehandling mot ett speficikt ställe i skelettet dit cancern har spridit sig. Olika behandlingar mot prostatacancer kan ha negativ inverkan på skelettet, till exempel det vi kallar androgendeprivationsterapi eller kastrationsbehandling, kortisonliknande medel, cytostatika, nya hormonpreparat så kallade antiandrogener (Xtandi, Erleada) och abiraterone (Zytiga). Även radium-223 behandling (Xofigo) kan ha påverkan på skelettet. Då benskörhet ökar med åldern och många patienter med prostatacancer har hög ålder måste vara uppmärksamma och förebygga skelettproblem. Kortisonbehandling har negativ påverkan på skelettet, men det är inte vid inhalationsbehandling som vid till exempel astma och KOL, utan det är vid tablettbehandling. Ju högre dos av kortisontabletter man har, desto större är skelettpåverkan.

Behandling av osteoporos sker med en veckotablett Alendronat eller injektion av Prolia en gång i halvåret som en spruta i underhudsfettet eller som ett dropp med Zoledronsyra en gång per år. Den intensiva behandlingen då man har en tydlig spridning av sjukdomen av prostatacancer till skelettet, består av injektion av XGEVA i underhudsfettet en gång per månad eller i form av dropp, Zometa, en gång per månad. Man måste noga följa blodprover under behandlingen. Detta hanteras ofta av kontaktsköterskor.

Starka riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer är hög ålder, tidigare fraktur och ärftlighet för frakturer samt kortisonbehandling mer än tre månader, minst 5 mg Prednisolon per dag. Svaga riskfaktorer är rökning, alkoholkonsumtion, nedsatt rörlighet, lågt BMI och fallbenägenhet.

Det är oklart hur länge en intensiv skelettstärkande behandling ska pågå och det finns olika uppfattningar bland experter om det ska avslutas efter 2, efter 5 år eller inte alls. Likaså är det oklart om vi verkligen behöver ge den intensiva behandlingen en gång per månad, då det finns studier som visar en gång var 3:e månad kan vara tillräckligt.

Sammanfattningsvis är skeletthälsa vid prostatacancer viktigare än vi tidigare har trott. Det finns tydliga riktlinjer i vårt nationella vårdprogram idag och det är viktigt att uppmärksamma skeletthälsa tidigt och bedöma varje individuellt fall. Bedömningen baseras på riskfaktorer, utredning och behandlingar.

// Anders Bjartell
Professor